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Introduzione:

Lo studio della depressione durante le età infantile ed adolescenziale, in passato, non venne mai presa in considerazione in quanto c'era la credenza che il cervello non ancora completamente sviluppato fosse naturalmente soggetto a periodi di depressione. Dopo il 1980 venne dimostrato che non solo i bambini in quel periodo di crescita possono avere dei seri disturbi di depressione, ma anche che tale disturbo può influire negativamente sullo sviluppo cerebro-sociale del soggetto.

 

Problemi legati alla diagnosi:

Per riuscire a stimare il livello delle problematiche della depressione infantile bisogna innanzi tutto distinguere tra sintomo e sindrome o “forma” del disturbo. Tutt'ora non si è riuscito a definire precisi criteri di giudizio sullo stato di depressione infantile/adolescenziale e vengono usati criteri alla pari degli adulti; solo sotto i 6 anni si possono riscontrare differenze sostanziali. Il DSM-IV conferma questa teoria. Una depressione precoce può avere affetti devastanti sulla crescita del cervello del bambino, sul suo spirito di adattamento e sulle relazioni interpersonali che affronterà nella vita. Il periodo prescolare è molto importante per la prevenzione ai disturbi, motivo per cui molti studiosi si sono applicati nel trovare criteri di diagnosi anche nelle fasce di età prescolare.

 

I Criteri:

Sono diversi i tipi di disturbo depressivo, possono essere disturbo maggiore, il disturbo distimici, i disturbi depressivi non altrimenti specificati. Le sostanziali differenze che si riscontrano sono prettamente legati al tipo di sintomi esternati.

Per riconoscere la depressione maggiore nei teenager e nei bambini son necessarie:

•                     un periodo di cambiamento pervasivo dell'umore in irritabilità e perdita di interesse e di piacere.

•                     Per arrivare ad una diagnosi è necessario un rapido cambiamento nel funzionamento, accompagnato da una compromissione del funzionamento sociale in almeno 4 aree:

             disturbi dell'alimentazione o incremento e perdita repentina di peso

             disturbi del ritmo del sonno/veglia

             rallentamento o agitazione psicomotoria

             affaticamento

             autovalutazioni negative o senso di colpa eccessivo

             difficoltà di concentrazione

             pensieri ricorrenti di morte, ideazione suicidaria o tentativi di suicido

 

I sintomi elencati non sono riconducibili ad altre malattie e dovranno essere relativamente convalidanti. Nei bambini e negli adolescenti i sintomi trovati saranno prevalentemente rabbia e ansia, meno riscontrabili invece saranno quei sintomi tipicamente legati all'età adulta quali sintomi vegetativi o mancanza di speranza.

 

Il disturbo distimico è un disturbo prettamente cronico e deve verificarsi quotidianamente o quasi nell'arco di un anno per essere diagnosticato. Questo disturbo è caratterizzato da umore depresso e/o irritabile.

 

Il disturbo depressivo NAS invece viene diagnosticato quando le manifestazione non soddisfano tutti i criteri previsti per nessuno dei disturbi specifici dell'umore depresso.

 

L' Assessment

 

I fattori relativi all'immaturità comunicativa e comportamentale del bambino, sono molto importanti per la valutazione dell' assessment e la sua accuratezza, quindi, oltre alla somministrazione degli strumenti classici di valutazione, è necessario anche l'incontro e l'osservazione con bambino. I test che elencheremo sono quelli di maggior efficacia e sono riscontrati tali somministrati nell'età scolare:

✔     Chili and Adolescent Depression Inventory (8-18 anni)

✔     Children's Depression Scale (9-16 anni)

✔     Children's Depression Scale (8-13 anni)

✔     Children's Depression Inventory (7-17 anni)

 

Elencheremo ora le interviste più utilizzate del settore:

✔     Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Adge Children/K-SADS

✔     Children's Depression Rating Scale-Revised

✔     Children's Negative Cognitive Error Questionaire

✔     Children's Attributional Style Questionaire

 

In ambito prescolare, invece, le ricerche non sono assolutamente allo stesso livello; il bambino più è piccolo e meno riesce a descrivere i suoi stati d'animo. Tuttavia alcuni studi si stanno specializzando in questo settore. Sogos e colleghi hanno definito tre quadri depressivi in età prescolare differenziati secondo sintomi, comportamenti e sentimenti espressi: agitati – controllati – rallentati.

Il riconoscimento precoce dei sintomi e l'eventuale trattamento riduce in maniera consistente il tasso di ricaduta per disturbi d'ansia, per i disturbi bipolari secondari, per i disturbi di condotta e i problemi di adattamento più generici che influiranno con la crescita del bambino.

 

Eziologia

 

L'eziologia dei disturbi legata ai bambini e agli adolescenti è composta da un insieme di fattori e sembra includere anche fattori di origine genetica e ambientale.

Studiando due gruppi di bambini con disturbo di depressione, uno con un evento precipitante evidente e l'altro senza, si riscontrò una incidenza più elevata di disturbi di depressione e di malattie psichiatriche familiari nei bambini facenti parte del primo gruppo. Successivamente un altro studio ha evidenziato che i figli di genitori depressi hanno maggiori possibilità di contrarre il disturbo sia in età infantile e adolescenziale che nell'età adulta.

 

I Modelli Interpretativi della Depressione nella prospettiva cognitivo-comportamentale

 

Con lo scopo di definire delle strategie d'intervento per il disturbo della depressione, sono stati sviluppati molteplici modelli interpretativi, in caso più specifico per l'età adulta.

Tramite i modelli interpretativi elencati in precedenza è stato possibile dimostrare che i bambini con sintomatologie comportamentali e cognitive riscontrate nei test, hanno una possibilità “latente” di portare il disturbo a manifestarsi in età adulta.

Una ricerca del 1988 fu condotta ai fini di:

1.           capire se le sintomatologie comportamentali depressive sono legate ad altri disturbi psichiatrici

2.           comprendere se lo stile cognitivo di risposta è correlato con lo stato depressivo o se continua dopo il termine dello stato depressivo

3.           monitorare gli stati dei patterns di risposta cognitiva.

Questa ricerca, conferma sia l'esistenza di una personalità depressiva nei bambini e negli adolescenti, sia la specificità del legame tra stile e stato depressivo. Uno studio applicato ad una fascia di bambini di 8-13 anni ha evidenziato che lo stile di attribuzione negativo del bambino è una conseguenza della depressione e non la causa.

Nel modello comportamentale l'eziologia della depressione è legata da un proporzionale abbassamento del Rinforzo Positivo Contingente (RCP). Tendenzialmente il depresso cerca meno stimoli per alzare il livello dell'umore, scansa le compagnie e le relazioni. Il modello comportamentale dimostra la funzionalità della terapia portata ad aumentare gli stimoli, gli impegni e le relazioni. Agire direttamente sui comportamenti del soggetto e soprattutto in compagnia è una valida strategia per ottenere un rinforzo sociale contro la depressione.

 

Il modello sociocognitivo sottolinea l'importanza, oltre che dei fattori di vulnerabilità interna del paziente, anche del contesto familiare e sociale che potrebbe mantenere la sintomatologia depressiva. Le difficoltà di relazionarsi con la società oltre che la causa potrebbe essere anche una conseguenza dello stato depressivo.

Bisogna sottolineare comunque il fatto che le strategie derivanti dal metodo usato per analizzare il bambino vanno studiate sulla base sulla valutazione del profilo psicoaffettivo e delle risorse sociali e familiari.

Il Trattamento

Gli studi sul trattamento della depressione infantile, sottolinea solo in parte l'efficacia di un trattamento farmacologico quando viene affiancato da un'altra forma di terapia. La forma terapeutica maggiormente efficace è stata dichiarata quella TCC soprattutto se il trattamento terapeutico psicoterapeutico è superiore a quello standardizzato TCC e se prevede sedute di mantenimento per evitare le ricadute. Anche se nei casi più gravi è stato considerato indispensabile, il trattamento farmacologico non è consigliabile ne considerato particolarmente efficace.

Altri studi hanno dimostrato che i bambini rispondono meglio al role playing. I risultati delle indagini fondate sulla teoria dell'apprendimento sociale hanno sottolineato, inoltre, l'efficacia delle terapie comportamentali sull'autocontrollo e sul problem solving nel trattamento della depressione infantile severa o moderata. Un'altra terapia efficace è stata riconosciuta quella sui trattamenti focalizzati sul training delle abilità sociali.

Secondo l'APC il modello di trattamento cognitivo-comportamentale verso il bambino nella fascia di età 7-13 anni non differisce molto da quello dall'adulto o perlomeno vengono prese in considerazione molteplici affinità. Le problematiche psicologiche dal bambino sono differenti da quelle dell'adulto e quindi è complicato adattare il metodo richiedendo innanzitutto abilità di adattamento da parte del terapeuta; inoltre bisogna tener conto delle differenze individuali e le differenti manifestazioni di sintomatologiche per poter sostenere un approccio terapeutico adatto. Per questo modello di intervento, le tecniche non sono l'elemento principale della terapia ma piuttosto le strategie e l'atteggiamento terapeutico. Fattori molto importanti per la terapia della depressione in età evolutiva sono:

la famiglia, i life events, la comorbilità.

La percentuale studiata di comorbilità con altri disturbi è molto alta negli infanti e negli adolescenti, aumentando notevolmente le difficoltà di terapia e trattamento.

Nei soggetti in età evolutiva, è facile riscontrare anche i meccanismi ricorsivi o circoli viziosi che contribuiscono al mantenimento dei sintomi. Gli interventi terapeutici potranno essere effettuati in sedute individuali o in terapie di gruppo. Prima di programmare un evento di cura dobbiamo tener conto che i disturbi affettivi dei bambini spesso derivano:

1.           da un'alterazione delle sue esperienze emozionali;

2.           dall'alterazione dei suoi processi di pensiero;

3.           dall'alterazione delle sue abilità di fronteggiamento.

 

Un elemento importante per poter programmare un trattamento è la concettualizzazione del caso e deve essere continuativo per poter orientare e modificare gli interventi terapeutici nel corso della terapia. La concettualizzazione del caso consiste nel:

              delineare una descrizione dettagliata della sintomatologia emotiva, cognitiva, neurovegetativa e motivazionale, ovvero il profilo psicoaffettivo del bambino;

              rilevare i fattori di rischio: la familiarità, la comorbilità, i life events negativi;

              individuare i meccanismi disfunzionali ricorsivi sia interni che esterni (cioè sia i biases di ragionamento e lo stile di attribuzione, la rigidità degli schemi, la disregolazione emozionale che le difficoltà di adattamento e gli atteggiamenti disfunzionali della famiglia)

              individuare il nucleo del disturbo, ossia comprendere se l depressione è centrata prevalentemente sui fattori interni o su aspetti interpersonali.

Il clinico, tenuto conto di tutti questi elementi di valutazione, focalizzerà il trattamento sul nucleo centrale del disturbo, interromperà i circoli viziosi e aiuterà il bambino a potenziare le proprie competenze e a sviluppare le proprie abilità di padroneggiamento.

Come per l'adulto il terapeuta dovrà cercare di ottenere,come primo obiettivo, la piena collaborazione del paziente. Più giovane sarà il cliente più difficile sarà ottenere risultati ottimali. Per aver buone possibilità verso un bambino bisogna predisporre un ambiente accogliente e caldo, essere chiaro e usare un linguaggio semplice e appropriato all'età del bambino, parlare delle sue difficoltà e dei suoi problemi riguardanti la sua presenza in studio; far capire al bambino l' importanza della sua collaborazione nel trattamento. Questo metodo di collaborazione tra terapeuta e paziente viene detto collaborazione attiva ed è molto importante perchè dà subito al bambino l'idea di essere in grado di poter affrontare le proprie difficoltà. Su questo metodo il terapeuta dovrà concentrare la sua cura, cercando di entrare il più possibile in contatto col bambino. Un rapporto solido è un requisito indispensabile per l'attuazione della tecnica.

Dopo che il clinico avrà tracciato il profilo del paziente comincerà a costruire un programma terapeutico ovviamente differenziato da bambino a bambino le strategie principali del trattamento sono:

             Coinvolgere attivamente il bambino nel processo di trattamento.

             Produrre un cambiamento emotivo diretto in seduta.

             Rilevare e condividere la relazione tra pensieri, emozioni e comportamento.

             Incrementare la partecipazione in attività piacevoli e in grado di esaltare il tono dell'umore.

             Individuare i meccanismi ricorsivi e interrompere i circoli viziosi di mantenimento.

             Individuare i patterns disfunzionali e disadattivi nelle relazioni familiari.

             Modificare i pensieri o schemi disfunzionali (modo in cui il bambino deriva il significato del suo mondo cercando di modificare e sue strutture nucleari).

             Favorire l'accettazione e l'elaborazione della perdita.

             Ridurre i fattori di stress.

             Potenziare le risorse individuale ambientali.

Queste tecniche non si differenziano particolarmente da quelle applicate nella cura di altri disturbi dell'età evolutiva, devono essere scelte e applicate dal clinico con una certa elasticità dovuta dal particolare periodo che i pazienti stanno passando. Spesso in questo tipo di terapia ci si affida al disegno, vignette, espressioni facciali, tutto ciò che può aprire un contatto diretto col bambino.

Il training sulle abilità sociali è una pratica essenziale in quanto favorisce le abilità comunicative e l'interazione con gli altri, riduce l'isolamento e stimola il senso di autoefficacia. In questa pratica è consigliato l'uso della terapia di gruppo poiché il bambino ha una esperienza diretta con altri bambino e lo scambio reciproco è quasi assicurato. Il problem-solving, l'automonitoraggio e le tecniche di analisi dello stile attributivo possono integrare per avere risultati più specifici sul lavoro.