IPPIA

Disturbo Ossessivo Compulsivo

Definizione e Panoramica

Il disturbo ossessivo compulsivo (DOC)  è una sindrome composita. Infatti nei soggetti affetti da questa sindrome riscontriamo contemporaneamente uno stato di ossessione e uno compulsivo. Le ossessioni sono delle idee, dei pensieri che si introducono nella mente del soggetto in maniera intrusiva, sono difficili da ignorare a causa della loro natura inquietante. Le compulsioni, invece, sono degli atteggiamenti fisici o mentali che il soggetto crea per combattere l'ansia generalmente provocata dalle ossessioni. Negli ultimi anni lo studio e le specializzazioni da parte di numerosi medici ha reso il DOC una sindrome molto più diagnosticabile rispetto al passato. Anche i media hanno contribuito alla divulgazione di notizie sulla comprensione del problema, dando quindi la possibilità di conoscere la sindrome a tantissime persone che, rispecchiati i sintomi, chiesero aiuto ai medici alzando drasticamente il numero registrato dei casi. Negli ultimi 15 anni gli studiosi, ha trovato molti metodi validi di diagnosi e trattamento che hanno sottolineato che il DOC spesso compare in concomitanza con altri disturbi psichiatrici come il disturbo da tic. Inoltre, nel DOC, anche il comportamento del insight che risulta spesso mutevole. Infatti lo si può riscontrare ad un livello eccellente durante le prime fasi, in seguito diventerà più scarso fino ad una completa inesistenza diventando un pensiero delirante e persistente.

In quest'ultimo caso si può considerare giusta la diagnosi di Disturbo ossessivo-compulsivo delirante o di disturbo psicotico.

Epidemiologia

Sin dal XV secolo si hanno testi riguardanti casi di Disturbo Ossessivo Compulsivo. Ma fu nel 1984 che negli Stati Uniti d' America si diede vita ad un grosso studio su un sondaggio detto ECA (Epidemiologic Catchment Area). Questo studio rilevò che il DOC era il quarto disturbo più comune dopo le fobie, l'uso di sostanze stupefacenti e il disturbo depressivo maggiore. L'ECA venne criticato per aver ritrovato riscontro in troppi casi il DOC negli States, così venne applicato anche a livello mondiale: Portorico, Taiwan, Germania, Nuova Zelanda e Corea. I risultati rilevati diedero ragione all'ECA in tutti i paesi tranne che in Taiwan (dove le percentuali di problematiche psicologiche si abbassano drasticamente) confermando la validità del test.

Manifestazioni Cliniche

CARATTERISTICHE DEMOGRAFICHE:

Distribuzione in base al sesso: le donne sembrano sviluppare il disturbo ossessivo compulsivo con una frequenza leggermente superiore rispetto agli uomini. Secondo un campionamento di 991 soggetti affetti da DOC il 52% è rappresentato da donne. Tuttavia analizzando soggetti comorbidi, su 445 soggetti il 56% di essi senza DOC erano donne mentre dei rimanenti l'85% con DOC insieme ad altri disturbi erano uomini. Anche rispetto alla giovane età la percentuale di soggetti affetti da DOC è maschile dimostrando che i maschi possono sviluppare il DOC in età inferiore rispetto alle femmine.

Stato Civile: secondo uno studio svolto su 250 soggetti con DOC, è emerso che il 52% era sposato, il 43% non si era mai sposato e il 5% era divorziato. Questo studio, rapportato ad altri sull'età e sulla depressione maggiore ha fornito dati che dimostrano che i soggetti sposati hanno una possibilità doppia di rimanere interessati al DOC rispetto a coloro che non si sono mai sposati.

DECORSO E ANAMNESI NATURALE

Età all'esordio: per età dell'esordio si intende quel limite di età in cui i sintomi del disturbo raggiungono un livello tale da creare un'alterazione del funzionamento, un disagio significativo o una soddisfazione dei criteri di analisi del DSM-IV per il disturbo. Come abbiamo visto in precedenza i casi “precoci” di DOC si riscontrano principalmente in soggetti di sesso maschile con un'età media di inizio fra i 10 e i 24 anni con sporadici casi oltre i 35. I casi di Disturbo Ossessivo Compulsivo, manifestano sin dalla prima infanzia i primi sintomi anche se generalmente non fino ad avvalorare completamente i test. I casi di sintomi precoci dipendono da parentele di primo grado. I sintomi DOC sono generalmente progressivi, prima lievi per poi raggiungere il pieno sviluppo col passare del tempo seguendo un decorso cronico. Studi hanno diagnosticato una tipologia di disturbo che comincia prima della pubertà che è caratterizzato da un decorso episodico con esacerbazioni intense. Queste esacerbazioni sono state attribuite ad uno specificato tipo di streptococco beta-emolitico del gruppo A che ha portato in conseguenza alla definizione di un sottotipo dei disturbi neuropsichiatrici autoimmuni pediatrici associati alle infezioni da streptococco detto PANDAS.

Decorso della malattia: Gli studi sul DOC hanno stabilito che il decorso dell'affezione è principalmente formato da alti e bassi, cioè il soggetto, una volta affetto dal disturbo ossessivo compulsivo, ha dei periodi dove i sintomi si rivelano più forti sia a livello di ossessioni che di azioni compulsive e altri dove i sintomi rimangono più pacati. Studi recenti hanno determinato anche casi di decorso periodico aggravante. La terapia di follow-up protratta in lunghi periodi su soggetti adulti ha portato ottimi risultati trovando un calo di gravità dei sintomi del disturbo molto significativi. Altri studi su 54 bambini affetti da disturbo ossessivo compulsivo trattati con clomipramina, ha fornito un quadro molto ottimistico sul decorso dell'affezione. Dopo 2-7 anni dalla prima consulenza 43 di questi avevano ancora sintomi che soddisfacevano i criteri per il DOC, ma il 73% era considerato molto o moltissimo migliorato e l' 11% risultava completamente asintomatico. Questo ha permesso di prediligere un trattamento sintomatico appropriato per combattere l'affezione.

Fenomenologia: La presentazione clinica del DOC è caratterizzata da sottotipi fenomenologici basato sul contenuto delle ossessioni e delle compulsioni corrispondenti. Negli anni '80 tramite interviste cliniche si è stipulata la tabella Y-BOCS delimitando così vari sottotipi. L'ossessione più comune è emerso essere la paura della contaminazione mentre la compulsione più diffusa è risultata la il controllare (lavarsi, simmetria, necessità di chiedere, di contare). La maggior parte dei casi di DOC si manifestano con sintomatiche ossessive legate a sintomatiche compulsive, risulta abbastanza raro che le due sintomatologie si verifichino separate.

Le ricerche per valutare se ossessioni e compulsioni specifiche hanno un valore predittivo in termini di risposta al trattamento non è stata particolarmente fruttuosa.

Contaminazione: L'ossessione della contaminazione è la più diffusa tra i soggetti affetti da DOC. Spesso questa ossessione si manifesta con la paura dei germi e dello sporco. Molti soggetti portano all'esasperazione queste paure dando vita ad una situazione sociale e personale invivibili. A questa particolare e comunissima ossessione si lega la compulsione del lavarsi. Questa si manifesta soprattutto dopo il contatto con l'oggetto ossessivo, ma spesso anche con l'essere vicino all'oggetto o addirittura al pensiero dello stesso. Capita che con la compulsione del lavarsi si associ anche quella della simmetria; per esempio alcuni soggetti devono lavarsi lo stesso numero di volte sia il braccio sinistro che quello destro.

Necessità di Simmetria: la necessità di simmetria si diagnostica in quei soggetti che sentono il bisogno incontrollato di eseguire in maniera perfetta azioni e movimenti arrivando a ripeterli innumerevoli volte finchè non si sentono sicuri di averli eseguiti perfettamente. Passare al centro delle porte, picchiettare prima da un lato poi dall'altro un oggetto ecc. Spesso questo sintomo porta il soggetto ad una lentezza ossessiva nell'eseguire faccende dovuta al controllo e ricontrollo di misure, distanze, organizzazione.

Ossessione somatica: i pazienti con ossessione somatica sono preoccupati di avere o contrarre in futuro una malattia o un malanno. In passato le malattie più temute erano il cancro e le malattie veneree, col passare del tempo si è spostato principalmente sulle malattie veneree come l' AIDS. I soggetti affetti da disturbo ossessivo somatico, a differenza degli ipocondriaci, temono una malattia alla volta, non preoccupandosi più di quella precedente.

Ossessioni sessuali e aggressive: questo tipo di ossessioni sono tipiche di quei soggetti che hanno paura di poter arrecare danno agli altri o di commettere degli atti sessualmente inaccettabili come la molestia. Spesso non solo hanno paura di commettere atti terribili, ma hanno paura di averli già commessi. I pazienti con queste ossessioni hanno spesso dei rituali di controllo e di confessione o rassicurazione; possono anche chiamare più volte i polizia o preti per farsi controllare o per confessare i propri presunti peccati.

Dubbio patologico: il caso del dubbio patologico è comune ai soggetti con DOC che hanno una varietà di ossessioni. Il dubbio patologico porta il soggetto ad essere terrorizzato dalla preoccupazione che, a causa della loro disattenzione, causeranno qualcosa di terribile. Sebbene molti pazienti sono coscienti di aver fatto una azione preventiva, e ne sono sicuri, non riescono comunque ad allontanare l'idea “Cosa succederebbe se?”. Spesso i pazienti dubitano proprio delle loro sensazioni. I dubbi patologici, come altri disturbi, portano a compiere rituali di controllo, portando il paziente a controllare per ore il luogo o la situazione in discussione. Come per le ossessioni il dubbio patologico può portare ad astinenze fisiche e motorie apportando veri e propri disagi; spesso si associa anche con altre ossessioni come quelle aggressive per esempio, infatti alcuni ossessi aggressivi hanno il dubbio costante di poter far del male a qualcuno.

Insight: la consapevolezza della futilità delle ossessioni e la lotta concomitante contro di esse sono state classificate come insight. Le insight hanno un ruolo, dimostrato da molti studi, fondamentale nel disturbo ossessivo compulsivo e soprattutto nella diagnosi. Tuttavia, sono stati registrati casi in cui il paziente è convinto della ragionevolezza delle sue ossessioni e quindi della necessità pratica delle loro compulsioni. Questo portò alla necessità di studiare e classificare il livello di insight del paziente attraverso uno studio specifico. I soggetti vennero classificati secondo il grado di fermezza, convinzione dell'ossessione, la resistenza e il grado di controllo. I risultati portarono ad una gamma completa di insight che vanno da buono (quando il paziente è cosciente delle proprie ossessioni e compulsioni) ad assente (come nei casi di completo delirio). Gli stessi risultati si riscontrarono con lo studio dell'insight durante il test DSM-IV trovando che i pazienti con ossessioni compulsive non sempre hanno un buon insight ma esso varia a seconda del caso. Per commentare ciò che si era scoperto, il DSM-IV ha stabilito un nuovo specificatore del DOC “con scarsa consapevolezza” dove si riscontra che il disturbo può arrivare ad un livello completamente “delirante” e che potrebbe essere appropriata una diagnosi addizionale di disturbo delirante o di disturbo psicotico non altrimenti specificato.

Malgrado questo aggiornamento ai test non esiste ancora un metodo accettato, affidabile e valido per valutare con precisione il grado di insight. Si è comunque dimostrato che il paziente con scarso insight risponde ugualmente ad uno con buon insight alla terapia medica.

Comorbilità: Il disturbo ossessivo compulsivo si manifesta caratteristicamente in associazione ad altri disturbi in Asse I. Studi dimostrano che su 100 soggetti affetti da DOC 67 hanno sviluppato nel corso della vita anche un disturbo depressivo maggiore e 31 un disturbo depressivo maggiore attuale. Molti pazienti riferiscono che il loro stato di depressione è causato dal DOC, mentre altri affermano che la depressione si manifesti indipendentemente da esso. Capita che durante lo stato di depressione maggiore i sintomi del DOC vengano manifestati con meno vigore in quanto soggetti all'apatia e all'affaticamento dovuti dai sintomi depressivi. È comunque possibile che, al contrario, i sintomi ossessivi compulsivi vengano invece amplificati dallo stato depressivo. Oltre alla depressione maggiore, altri disturbi riscontrati in associazione con il disturbo ossessivo compulsivo abbiamo, in percentuali differenti: il disturbo da tic, il disturbo di Tourette.

Anche i disturbi di ansia coesistono spesso con il disturbo ossessivo compulsivo con sintomatologie di, in ordine di frequenza, fobia specifica, di fobia sociale e disturbo di panico. In altri studi si è notato che si possono trovare anche sintomi psicotici e psicotico-simili.

Ossessioni nell'infanzia e nell'adolescenza

Spesso si pensa che il Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC) compaia esclusivamente nell’età adulta. Invece spesso i genitori non si accorgono che il proprio figlio soffre di DOC.  E’ esperienza clinica che i genitori si rivolgano allo specialista esclusivamente quando i rituali, le cosiddette compulsioni, siano estremamente evidenti. E’ il caso di Marco (6 anni) che, per esempio, si lavava le mani talmente tante volte da procurarsi delle ferite o il caso di Luca (8 anni) che tutte le sere si sentiva costretto a preparare l’altare per Dio e a ripetere 5 volte le stesse preghiere con la mamma o, ancora, il caso di Maria (9 anni) che si girava e strappava i capelli (tricotillomania). In tutti questi casi il DOC è evidente e i genitori chiedono aiuto. Altre volte, come per esempio nel caso di Stefano, i genitori non si accorgono dei rituali: Stefano aveva compulsioni di conferma.

Attualmente il DOC è considerato e catalogato tra i disturbi d’ansia, ma probabilmente in futuro verrà inserito in una nuova categoria, definita “Spettro Ossessivo-Compulsivo”, insieme ad altre patologie quali: Tic, Disturbi del Comportamento Alimentare, Tricotillomania, Ipocondria, Gioco d’azzardo patologico, Cleptomania..
Il Disturbo Ossessivo Compulsivo nei bambini e negli adolescenti è simile, comunque, a quello degli adulti.

Per quanto riguarda il Disturbo Ossessivo Compulsivo nella popolazione infantile l’esordio avviene generalmente intorno ai 9-11 anni, anche se si possono manifestare già verso i 6 anni. Secondo le stime ufficiali, il disturbo riguarda il 2-3% della popolazione infantile, con una preponderanza di maschi; l’esordio può avvenire in concomitanza di alcuni eventi stressanti, come: l’inizio della scuola, bocciature, separazione dei genitori.

I sintomi del DOC negli adolescenti sono praticamente gli stessi che negli adulti e tendono a rimanere stabili nel tempo. E’ comunque da notare come un trattamento psicoterapeutico tende a migliorare la prognosi e la possibilità di guarigione. In molti casi i bambinie gli adolescenti, date anche le condizioni neuronali, hanno un apprendimento più rapido e, di conseguenza, una guarigione più rapida.

Nei bambini e negli adolescenti in base ai sintomi si possono distinguere cinque principali forme  di Disturbo Ossessivo Compulsivo, con ossessioni e compulsioni più frequenti:

1.    Ossessioni di perdita con compulsioni di controllo;

2.    Ossessioni aggressive, sessuali, religiose con compulsioni di controllo;

3.    Ossessioni di simmetria e ordine con  compulsioni di simmetria e di ordine;

4.    Ossessioni su sporco e contaminazioni con compulsioni di lavaggio;

5.    Ossessioni e compulsioni di conferma (mentali).

Le ossessioni più comuni negli adolescenti riguardano per il 35%  la paura della contaminazione e per il 30%  di aggressività, con la paura di far male a se stesso ad altri componenti della famiglia. Frequenti anche le ossessioni e compulsioni di conferma. Questi tipi di paure sono più frequenti nei maschi adolescenti. Nei bambini risultano molto frequenti anche le ossessioni e compulsioni di controllo (paura che se non si esegue un particolare tipo di rituale succederà qualcosa alla madre o al padre) e quelle religiose.

Le compulsioni più comuni riguardano per il 75% rituali di pulizia e per il 40% comportamenti di controllo. Questi tipi di compulsioni caratterizzano di più le femmine adolescenti.
I sintomi ossessivo compulsivo più comuni nei bambini e negli adolescenti possono essere i seguenti:

·         Chiedere continue conferme;

·         eccessiva precisione nella esecuzione dei compiti;

·         leggere ripetutamente targhe e numeri o frasi;

·         ripetere il compito più volte per tentare di evitare ogni piccola imperfezione;

·         ripassare con la penna le lettere appena scritte;

·         paura di sporcarsi;

·         dubbi o ruminazioni esistenziali;

·         patofobia (paura di ammalarsi);

·         rituali sulle funzioni escretorie o sull’addormentamento;

·         richieste ai familiari di ripetere parole o frasi;

·         collezioni bizzarre;

·         Rituali religiosi;

·         avere la certezza di non entrare in contatto con sostanze disgustose o con persone di categorie sociali considerate inferiori (soprattutto negli adolescenti).